Việc thành lập các tổ giám định điện tử kết hợp với giám định tập trung đã giúp BHXH các địa phương phân tích số liệu chi KCB BHYT của các cơ sở y tế một cách chi tiết. Khi phát hiện những bất thường, kịp thời xử lý nhằm quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn quỹ BHYT.

Để bảo đảm việc ký hợp đồng và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định, nhất là sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả, giảm chi từ tiền túi người bệnh..., BHXH các địa phương đã tập trung giải quyết những tồn tại, tăng cường công tác quản lý KCB BHYT, đặc biệt là tổ chức thực hiện công tác giám định theo đúng Quy trình của BHXH Việt Nam.

Các cán bộ Phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh Tuyên Quang) trao đổi nghiệp vụ

Tại tỉnh Tuyên Quang, ước trong 9 tháng đầu năm 2019 có 1.153.559 lượt người đi KCB BHYT, với tổng số tiền đề nghị thanh toán hơn 497,2 tỉ đồng, giảm 3% so với cùng kỳ năm 2018 và bằng 70% dự toán UBND tỉnh giao. Trong đó, KCB ngoại trú là 1.048.833 lượt người với tổng số tiền đề nghị thanh toán 200,7 tỉ đồng; KCB nội trú 104.726 lượt người với tổng số tiền đề nghị thanh toán 296,5 tỉ đồng. Toàn tỉnh đã có 23 cơ sở KCB (đạt 100%) kết nối với Hệ thống thông tin giám định BHYT.

Theo ông Đào Duy Hiện- Giám đốc BHXH tỉnh Tuyên Quang, để đạt kết quả trên, BHXH tỉnh phải nỗ lực kiểm soát dự toán được giao ngay từ những ngày đầu năm. “Ngay sau khi có Quyết định của Thủ tướng, BHXH tỉnh đã chủ động tham mưu cho UBND tỉnh phân bổ dự toán KCB BHYT năm 2019 cho các cơ sở KCB trên địa bàn”- ông Hiện chia sẻ.

Cũng theo ông Hiện, thời gian qua, BHXH tỉnh còn tăng cường phối hợp với các cơ sở KCB chuẩn hóa dữ liệu danh mục thuốc, dịch vụ kĩ thuật, vật tư y tế và kết nối dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT; đồng thời đề nghị các cơ sở KCB chủ động điều tiết, sử dụng kinh phí đảm bảo hiệu quả.

Ngoài ra, các tổ giám định cũng thường xuyên phân tích, so sánh, đánh giá số liệu chi KCB BHYT để can thiệp, cảnh báo kịp thời với các cơ sở KCB. Đặc biệt, BHXH tỉnh tiếp tục thực hiện giám định tập trung, giám định chuyên sâu theo các chuyên đề để loại trừ những chi phí bất hợp lý; kiểm soát yếu tố nhân lực, nhất là các cơ sở tư nhân, BV chuyên khoa tuyến tỉnh và kiểm soát trang thiết bị y tế...

Dù ở một trong những địa bàn khó khăn nhất cả nước, song BHXH tỉnh Hà Giang luôn hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao, nhất là công tác giám định BHYT. Trong 8 tháng đầu năm 2019, toàn tỉnh có 573.547 lượt người KCB BHYT với tổng số tiền đề nghị thanh toán 412,6 tỉ đồng, chiếm 58,8% dự toán năm 2019. Thông qua công tác thẩm định và kiểm tra chi phí 6 tháng đầu năm 2019, BHXH tỉnh đã xuất toán và thu hồi về quỹ BHYT số tiền 1,8 tỉ đồng chi sai.

Theo ông Nguyễn Công Dũng- Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh Hà Giang), năm 2018, BHXH tỉnh đã thành lập các Tổ giám định điện tử gồm: Tổ quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp; Tổ phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; Tổ quản lý đấu thầu, thanh toán thuốc và vật tư y tế; Tổ giám định theo chuyên đề; Tổ giám định tập trung. “Việc thành lập các Tổ giám định điện tử kết hợp với giám định tập trung theo đúng Quy trình 1456 đã giúp đơn vị phân tích số liệu chi KCB BHYT một cách chi tiết; qua đó phát hiện những bất thường để kịp thời tham mưu cho BHXH tỉnh có biện pháp giải quyết hiệu quả”- ông Dũng chia sẻ.

Cũng theo ông Dũng, lực lượng giám định viên còn thường xuyên tuyên truyền, giải thích, hướng dẫn người bệnh BHYT; hằng ngày chủ động giám sát, kiểm tra bệnh nhân BHYT tại các khoa, phòng. Bên cạnh đó, tổ chức kiểm tra bệnh nhân ngoài giờ hành chính (duy trì kiểm tra buổi tối hằng tuần) để xác định bệnh nhân có điều trị nội trú hay không… Trên cơ sở đó, có căn cứ từ chối thanh toán tiền giường bệnh với những trường hợp lạm dụng, sai quy định. Ngoài ra, Phòng Giám định BHYT còn chủ động tham mưu xây dựng kế hoạch kiểm tra liên ngành giữa BHXH tỉnh với Sở Y tế; kết hợp thẩm định đánh giá quyết toán hằng quý… để kịp thời tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc.

Qua theo dõi, giám sát, tổng hợp, phân tích số liệu chi KCB BHYT hằng tháng, BHXH tỉnh báo cáo với Tỉnh ủy, UBND tỉnh cũng như thông báo cho Sở Y tế, UBND các huyện, thành phố và cơ sở KCB. Trong đó, đề xuất các giải pháp quản lý, sử dụng nguồn quỹ BHYT đảm bảo tiết kiệm, hiệu quả. “Việc thông báo chi phí từng tháng của các cơ sở KCB để công khai cho các cơ quan quản lý cấp trên được biết để cả hệ thống chính trị vào cuộc và nắm bắt được từng cơ sở KCB đã sử dụng nguồn dự toán đến đâu, từ đó có chỉ đạo kịp thời. Bên cạnh đó, Sở Y tế cũng có được số liệu để đánh giá, biểu dương, phê bình đối với những cơ sở KCB làm tốt”- ông Dũng nhấn mạnh.

Nguồn: BHXH Việt Nam